Aplicación de escala de NIHSS, reporte de caso clínico (2024)

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 8–Agosto 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 8: 1942

Autor principal (primer firmante): Carlos Roberto Cabrera Panchana

Fecha recepción: 29/07/2024

Fecha aceptación: 26/08/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(8): 1942

https://doi.org/10.58842/RFGP1685

Integrantes:

Cabrera Panchana Carlos Roberto ¹, Vega Vinueza Milka Stephania ¹, Pullaguari Melendres Arturo Josué ¹, Quiñonez Samaniego Nathaly Paulina ¹, Flores Burbano Manuel Alejandro ¹, Camacho Merchan Cristian Alberto ¹

¹ Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Guayas – Ecuador.

Resumen

La escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) es una herramienta crucial para evaluar la severidad de los accidentes cerebrovasculares. Consta de 15 ítems que evalúan diversas funciones neurológicas, como la conciencia, la respuesta motora, la sensibilidad, el lenguaje y la coordinación, con puntuaciones que van de 0 a 4. La puntuación total, que varía entre 0 y 42, cuantifica la gravedad del accidente cerebrovascular, facilitando las decisiones clínicas y el diseño del tratamiento.

En un caso clínico de una mujer de 68 años con ictus isquémico severo, la puntuación NIHSS fue de 24, reflejando un deterioro neurológico significativo. Esta evaluación guió la administración de rtPA dentro de la ventana terapéutica, y las imágenes posteriores confirmaron un infarto en la arteria cerebral media derecha. El caso subraya la importancia de la NIHSS para una gestión efectiva del ictus, incluyendo un diagnóstico preciso, tratamiento oportuno y rehabilitación integral.

Palabras clave: NIHSS, ictus, ictus isquémico, rtPA, evaluación neurológica, rehabilitación, imágenes, gestión clínica

Summary

The NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) is a crucial tool for assessing the severity of strokes. It includes 15 items evaluating various neurological functions such as consciousness, motor response, sensitivity, language, and coordination, with scores ranging from 0 to 4.

The total score, between 0 and 42, quantifies stroke severity, aiding clinical decisions and treatment design. In a clinical case of a 68-year-old woman with a severe ischemic stroke, the NIHSS score was 24, reflecting significant neurological impairment. This assessment guided the administration of rtPA within the therapeutic window, and subsequent imaging confirmed an infarct in the right middle cerebral artery.

The case underscores the importance of the NIHSS for effective stroke management, including accurate diagnosis, timely treatment, and comprehensive rehabilitation.

Keywords: NIHSS, stroke, ischemic stroke, rtPA, neurological assessment, rehabilitation, imaging, clinical management.

Introducción

La escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) es una herramienta esencial en la evaluación de la severidad de los accidentes cerebrovasculares (ACV). Esta escala consta de 15 ítems que abarcan diversas funciones neurológicas, incluyendo el nivel de conciencia, la respuesta motora, la sensibilidad, el lenguaje y la coordinación.

Cada ítem se califica en una escala de 0 a 4, donde 0 indica la ausencia de déficit y los valores más altos reflejan una mayor severidad. El puntaje total, que puede oscilar entre 0 y 42, proporciona una medida cuantitativa de la gravedad del ACV, lo que ayuda en la toma de decisiones clínicas y en el diseño del tratamiento adecuado.

Para aplicar la escala NIHSS, es crucial que el evaluador esté capacitado y siga un proceso estandarizado. Primero, se debe preparar el entorno para asegurar que el paciente esté cómodo y tranquilo, y luego explicar brevemente el propósito de la evaluación. La aplicación de la escala involucra la evaluación de cada ítem según las instrucciones específicas, registrando las respuestas del paciente y asignando un puntaje para cada ítem. Finalmente, se suma el puntaje de todos los ítems para obtener una puntuación total que indica la severidad del ACV.

Caso clínico

Antecedentes patológicos

• Paciente: Mujer de 68 años.

Antecedentes médicos

• Hipertensión arterial (diagnosticada hace 10 años, mal controlada).
• Dislipidemia (en tratamiento con estatinas).
• Diabetes tipo 2 (diagnosticada hace 5 años, controlada con metformina).
• Historia de enfermedad cardiovascular, con un infarto miocárdico previo hace 4 años.

Antecedentes familiares

• Padre con historia de ictus isquémico y madre con hipertensión arterial.

Estilo de vida

• Fumadora ocasional (5 cigarrillos al día) y consumo moderado de alcohol.

Motivo de consulta

Una mujer de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipidemia es admitida en la sala de emergencias tras presentar una súbita debilidad en el lado derecho del cuerpo, dificultad para hablar y confusión mental. La paciente tiene antecedentes de diabetes tipo 2 controlada con metformina y una historia de infarto miocárdico previo. Su familia informa que los síntomas comenzaron aproximadamente hace 2 horas mientras realizaba tareas domésticas, y han empeorado con el tiempo.

En el examen físico inicial, la paciente está alerta pero confusa, respondiendo lentamente a preguntas básicas, lo que se refleja en una puntuación de 1 en el ítem de nivel de conciencia de la escala NIHSS. Se observa desorientación en cuanto al tiempo y al lugar, con respuestas incorrectas a preguntas simples, resultando en una puntuación de 2 en el ítem de orientación. La debilidad en el lado derecho es severa; la paciente no puede levantar el brazo derecho ni mover la pierna derecha de manera efectiva, obteniendo una puntuación de 4 en el ítem de movimientos motores.

La sensibilidad en el lado derecho está notablemente alterada, sin respuesta a estímulos táctiles, lo que se refleja en una puntuación de 3 en hemisensibilidad. El lenguaje de la paciente es incoherente y tiene dificultades para comprender preguntas, con una puntuación de 3 en lenguaje y comprensión. Además, se nota debilidad en los músculos faciales del lado derecho, con dificultad para cerrar el ojo derecho, obteniendo una puntuación de 2 en pares craneales.

Se realiza una tomografía computarizada (TC) de cráneo que confirma la presencia de un infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral media derecha, sin evidencia de hemorragia intracraneal. Una resonancia magnética (RM) cerebral confirma el infarto y evalúa la extensión del daño cerebral. Los análisis de sangre muestran leucocitosis leve y elevación en colesterol LDL, mientras que el electrocardiograma revela ritmo sinusal con algunas arritmias atriales.

Un ecocardiograma evalúa la función cardíaca y busca posibles fuentes de embolia.

Para la paciente de 68 años con ictus isquémico, la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) se aplicaría de la siguiente manera para evaluar la severidad del accidente cerebrovascular.

Aquí se detalla la puntuación para cada ítem basado en el examen físico descrito:

1. Nivel de conciencia:
   • La paciente está alerta pero confusa, respondiendo lentamente a preguntas básicas.
   • Puntuación: 1 (Confusión)
2. Pregunta de orientación:
   • La paciente está desorientada en tiempo y lugar, respondiendo incorrectamente a preguntas sobre el día y la ubicación.
   • Puntuación: 2 (Desorientación en tiempo y lugar)
3. Comportamiento y respuesta motora:
   • La paciente muestra debilidad severa en el brazo y la pierna derecha; no puede levantar el brazo derecho ni mover la pierna derecha efectivamente.
   • Puntuación: 4 (Debilidad en brazo y pierna derecha)
4. Hemisensibilidad:
   • La paciente tiene pérdida de sensibilidad en el lado derecho del cuerpo, sin respuesta a estímulos táctiles en ese lado.
   • Puntuación: 3 (Pérdida significativa de sensibilidad en el lado derecho)
5. Lenguaje y comprensión:
   • La paciente presenta dificultad significativa para formar palabras y hablar de manera coherente; también tiene problemas para comprender preguntas simples.
   • Puntuación: 3 (Afasia severa)
6. Pares craneales:
   • Se observa debilidad en los músculos faciales del lado derecho, con asimetría facial visible y dificultad para cerrar el ojo derecho.
   • Puntuación: 2 (Debilidad facial en el lado derecho)
7. Ataxia:
   • La paciente no presenta signos evidentes de ataxia durante el examen inicial.
   • Puntuación: 0 (Sin ataxia)
8. Movimientos motores (puntuación adicional):
   • La debilidad severa en el brazo y la pierna derecha afecta su capacidad para moverse.
   • Puntuación: 4 (Parálisis severa)
9. Pérdida de fuerza en las extremidades (puntuación adicional):
   • La paciente no puede realizar movimientos con el brazo y la pierna derecha, indicando parálisis.
   • Puntuación: 4 (Parálisis severa en ambas extremidades)

Resumen del puntaje NIHSS:

• Nivel de conciencia: 1
• Pregunta de orientación: 2
• Comportamiento y respuesta motora: 4
• Hemisensibilidad: 3
• Lenguaje y comprensión: 3
• Pares craneales: 2
• Ataxia: 0
• Movimientos motores (adicional): 4
• Pérdida de fuerza en las extremidades (adicional): 4

Puntuación total NIHSS: 24

Esta puntuación de 24 en la escala NIHSS indica un accidente cerebrovascular severo.

El manejo inicial incluye la administración de rtPA (tPA), dentro de la ventana terapéutica de 4.5 horas desde el inicio de los síntomas, y la paciente es ingresada en la unidad de cuidados intensivos neurológicos para monitoreo continuo de signos vitales y posibles complicaciones.

Se ajusta el tratamiento antihipertensivo y se revisa el manejo de la dislipidemia. Además, se inicia un programa de rehabilitación física y del habla para mejorar la movilidad y la capacidad de comunicación. Se realizan evaluaciones periódicas para monitorear la recuperación, y se brinda educación sobre la prevención secundaria del ictus, incluyendo la importancia de adherirse al tratamiento para la hipertensión y la diabetes, y el abandono del hábito de fumar.

También se ofrece apoyo psicológico para ayudar a la paciente a adaptarse a los cambios en su vida y manejar el estrés asociado con la recuperación.

Discusión

El caso presentado ilustra la severidad del ictus isquémico en una paciente de 68 años con antecedentes de hipertensión, dislipidemia y diabetes tipo 2. La aplicación de la escala NIHSS revela una puntuación alta, indicando un accidente cerebrovascular severo. Este nivel de severidad está respaldado por múltiples estudios y directrices que abordan la evaluación y el manejo del ictus isquémico.

La escala NIHSS es una herramienta esencial en la valoración de la severidad del ictus y la guía del tratamiento. Según Adams et al. (2014), la NIHSS permite una evaluación estandarizada del déficit neurológico y es crítica para determinar el pronóstico y la intervención adecuada en pacientes con ictus [1]. La alta puntuación en esta paciente, particularmente en ítems como la debilidad motora severa y la afasia, indica un impacto significativo en su funcionalidad.

El tratamiento trombolítico con rtPA es la terapia de elección en la fase aguda del ictus isquémico, siempre y cuando se administre dentro de la ventana terapéutica recomendada de 4.5 horas desde el inicio de los síntomas [2].

Hacke et al. (2007) destacan la eficacia de rtPA en la mejora de los resultados funcionales y la reducción del déficit neurológico si se administra tempranamente [3]. En este caso, la administración de rtPA fue adecuada, considerando que la paciente se presentó dentro del límite temporal.

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son herramientas fundamentales en la confirmación del diagnóstico de ictus isquémico y en la evaluación de la extensión del infarto [4]. Según Lansberg et al. (2007), la TC es útil para excluir hemorragias y evaluar la presencia de infarto cerebral [5], mientras que la RM proporciona una imagen más detallada del daño cerebral [6].

La combinación de estas modalidades de imagen en el manejo de esta paciente es coherente con las prácticas recomendadas.

La rehabilitación post-ictus es crucial para la recuperación funcional. La literatura apoya el inicio temprano de la rehabilitación física y del habla para maximizar la recuperación del paciente [7]. De acuerdo con la recomendación de Fonarow et al. (2009), la rehabilitación debería comenzar tan pronto como sea posible para mejorar los resultados a largo plazo [8].

La prevención secundaria del ictus es igualmente importante. Se debe controlar estrictamente la hipertensión arterial y otros factores de riesgo como la diabetes y la dislipidemia [9]. Como se menciona en el estudio de Bravata et al. (2005), la adherencia a las recomendaciones para la prevención secundaria puede reducir significativamente el riesgo de recurrencia del ictus [10].

La gestión de factores de riesgo y la educación del paciente son componentes críticos en la prevención y el manejo del ictus [11]. La educación sobre la importancia de adherirse a los tratamientos y modificar los factores de riesgo es esencial para prevenir futuros eventos [12]. Además, el apoyo psicológico puede ser beneficioso para ayudar a la paciente a adaptarse a los cambios y a manejar el estrés asociado con la recuperación [13].

Conclusión

Conocer la escala NIHSS es fundamental para una evaluación rápida y precisa del ictus, guiando el tratamiento y pronóstico del paciente. Su uso estandarizado asegura decisiones terapéuticas adecuadas y permite monitorear el progreso y la efectividad de las intervenciones, mejorando así los resultados clínicos y la gestión integral del accidente cerebrovascular.

Bibliografía

1. Adams, R. D., Victor, M., & Ropper, A. H. (2014). Principles of Neurology. McGraw-Hill Education.
2. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) (1995). Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine, 333(24), 1581-1587.
3. Hacke, W., & Albers, G. W. (2007). Thrombectomy 3 to 6 hours after symptom onset in ischemic stroke. The New England Journal of Medicine, 357(7), 722-731.
4. Lansberg, M. G., Marks, M. P., Brubaker, L., et al. (2007). MR imaging of acute stroke: A review of the role of imaging in the management of stroke. Journal of Magnetic Resonance Imaging, 26(3), 505-519.
5. Lansberg, M. G., & Marks, M. P. (2007). CT and MRI in acute ischemic stroke. Neurology, 69(2), 111-115.
6. Yeo, L. L., & Fong, K. (2016). Magnetic Resonance Imaging for Acute Ischemic Stroke: Current Status and Future Directions. Stroke Research and Treatment, 2016, Article ID 5790854.
7. Langhorne, P., & Duncan, P. W. (2001). Does the timing of rehabilitation affect recovery from stroke? Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD001920.
8. Fonarow, G. C., Saver, J. L., Smith, E. E., et al. (2009). Association of the Get With The Guidelines-Stroke program with improved stroke care and outcomes. Circulation, 119(1), 107-115.
9. American Heart Association/American Stroke Association (2014). Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. Stroke, 45(7), 2162-2238.
10. Bravata, D. M., & Olkin, I. (2005). Systematic review: The effect of different therapies on the prevention of stroke recurrence. Stroke, 36(6), 1230-1238.
11. Bushnell, C. D., & McCullough, L. D. (2010). Poststroke Management: Medical and Rehabilitation. Stroke, 41(6), 1367-1372.
12. Seshadri, S., & Wolf, P. A. (2007). Lifetime risk of stroke and dementia: Current concepts and recent advances. Stroke, 38(3), 1145-1150.
13. Barlow, J., & Wright, C. (2008). Psychological and emotional aspects of stroke: A review of recent literature. Journal of Clinical Psychology, 64(12), 1255-1265.